Согласие на обработку персональных данных

ООО «Клиника Доктора Коваль» · ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ, ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ
Форма согласия, которую пациент подписывает в клинике на бумаге перед первым приемом. Для посетителей сайта действует отдельное согласие при отправке форм: обрабатываются только имя, телефон и текст комментария.
Данные пациента
Я, нижеподписавшийся (Ф.И.О. полностью):
Зарегистрированный по адресу:
Проживающий по адресу:
Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
Выдан (дата и название выдавшего органа):

в соответствии с требованиями ст.ст.23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю свое согласие на обработку ООО «Клиника Доктора Коваль», расположенному по адресу: 690068, Приморский край, г. Владивосток, ул. Кирова д. 25Е, офис 4 (далее – Оператор), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа, удостоверяющего личность), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), реквизиты справки МСЭ, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право Оператору передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту, в интересах моего обследования, лечения и учета следующим лицам:

—должностным лицам Оператора, а также лицам, обрабатывающим персональные данные с Оператором на основании заключенного с ним договора;

-страховым медицинским организациям (в рамках ОМС), контролирующим органам: ФОМС, ТФОМС, Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Росстату, иным государственным органам.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных либо до момента его отзыва субъектом персональных данных в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Пациент
Дата:
подпись
ФИО

Согласие при отправке форм на сайте

Отмечая галочку в форме и нажимая кнопку отправки, посетитель сайта kovalclinic.ru свободно, своей волей и в своем интересе дает ООО «Клиника Доктора Коваль» (690068, г. Владивосток, ул. Кирова, д. 25Е, офис 4) согласие на обработку указанных в форме персональных данных.

Запись на прием
Данные: имя, номер телефона, текст комментария. Цель: связь с посетителем для согласования даты, времени и специалиста. Срок: до достижения цели, не более 1 года с момента обращения.
Отзыв о клинике
Данные: имя, текст отзыва, контакт по желанию. Цель: учет мнения потребителя и ответ автору. Отзыв публикуется только с отдельного согласия.
Отклик на вакансию
Данные: имя, телефон, сведения об образовании и опыте. Цель: рассмотрение кандидатуры. Срок: до завершения подбора, не более 6 месяцев.

Сведения о состоянии здоровья в формах сайта не запрашиваются; просим не указывать диагнозы в поле комментария. Согласие может быть отозвано письмом на kovalclinic@mail.ru или по почтовому адресу оператора. Обработка прекращается в течение 10 рабочих дней с момента получения отзыва.